18条措施！助推甘孜州医疗保障基金监管制度体系改革

　　近日，经甘孜州委全面深化改革委员会第十次会议审议通过，甘孜州人民政府办公室印发了《甘孜州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施》，标志着我州医疗保障基金监管制度体系改革拉开序幕。

　　一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革?

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。我州基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用，但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题时有发生，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

　　二、推进医保基金监管制度体系改革的目标是什么?

　　建成与我州医疗保障制度体系和医疗保障水平相匹配适应的医保基金监管制度体系，形以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为依托和党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管规范化、专业化、常态化、法治化。

　　三、《十八条措施》的主要内容是什么?

　　明确了“谁来管”的问题提出坚持和加强党的全面领导、强化政府监管责任、厘清医保行政监管与协议管理责任、推进行业自律管理、落实综合监管、发挥社会监督作用等。

　　明确了“管什么”的问题在监管的内容上，明确了坚持内部控制与外部监管相结合，对内要规范医疗保障基金监督管理，制定细化医保经办机构内控制度，加大对医保经办机构的监督检查。对外要强化对定点医药机构、医保医师、参保人员等的监督管理。

　　明确了“怎么管”的问题提出制定监督检查行为规程、建立完善基金预算管理和风险预警机制、建立定点医药机构协议管理制度、强化医保基金智能审核监控、建立全覆盖日常检查制度、突出重点检查、严格医保经办机构内部管理、建立医保领域信用管理制度、强化社会监督、完善举报奖励制度、加强联合惩戒等。

　　四、《十八条措施》的主要特点有哪些?

　　《十八条措施》立足甘孜实际，从制度建立、监管水平提升、强化社会监督、压实监管责任、强化工作保障五个方面，着力解决我州监管制度不成体系、激励约束机制不完善、社会监督和信息披露制度尚未建立、欺诈骗保现象时有发生、基金监管形势较为严峻的问题，确保医保基金安全。

　　(一)、由经验性监管向法治化监管转变《十八条措施》明确：“以法治为保障，实现医保基金监管法治化”，强调医保基金监管法治及规范保障，要求全面加强医保监管的法制化建设。从监管主体、监管责任、监管对象、监管方法、监管流程等方面规范监管行为，从多渠道、多形式、多角度、全方位开展医保基金监管的制度配套建设，构建全面医保监管制度体系。

　　(二)、由一般性监管向专业性监管转变《十八条措施》明确：“提升医保基金常态化监管水平”，“实现医保基金监管专业化”。目的就是要改变原有医保基金监管受监管人员配置和监管手段不足制约，难以形成精准监管的被动局面，从制度上保证监管队伍及能力建设符合专业化、规范化、精准化要求。一方面，要提高监管队伍医疗服务专业知识水平，满足新时期监管工作需要。另一方面，要充分体现信息技术的支撑作用，在日常检查、飞行检查、专项检查等监督检查方式的基础上，推动智能监控技术应用和发展，不断完善医学知识库，丰富智能监控规则，实现对医保基金使用全覆盖、全环节、全流程、全场景监控。

　　(三)、由基金支出监管向全领域、全流程监管转变《十八条措施》明确：“加快推进医保标准化和信息化建设，依托全省一体化大数据平台，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。”突破依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管的工作局限，着力构建涵盖定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员、经办机构等各类主体，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。建立全面、系统和协调的医保基金监管制度体系，适应新时期医保制度改革发展的客观需要，提高医保基金的监管质量和效能。

　　(四)、由单方监管向多方协同监管转变《十八条措施》提出：“建立健全部门协同监管、协调执法的综合监管工作机制，加强联合惩戒力度”。进一步明确相关部门监管职能职责，确保履职尽责。医保部门要与相关部门实现信息共享和要情互通，建立健全联席会议机制、线索和信息通报机制。加强工作协调，综合运用司法、行政、协议等手段，提高惩罚力度，增加监管威慑力。通过将医保信用评价记录纳入全州信用评价体系建设、推医药卫生行业自律管理、广泛开展和促进舆论监督、公众监督。最终形成适应医保管理服务特点的多方协同、相互配合的综合监管机制。

　　五、如何做好保障措施推进改革?

　　(一)、加强组织领导。

　　提出坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，州、县医保部门全覆盖建立基层党组织，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。因监管不力，对医保基金安全造成重大风险的，约谈政府负责人。落实定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的基金监管责任。依法依规运用约谈、提醒、诫勉等方式，筑牢监管底线。

　　(二)、强化要素保障。

　　提出加强基金监管队伍建设，保障监管经费，提升监管人员能力素质，强化基金监管力量。。

　　(三)、加大宣传力度。

　　提出将每年4月确定为医保基金监管宣传月，营造全社会重视、关心和支持医保基金监管的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，适时曝光一批典型案例,引导相关机构和个人增强法制意识,自觉维护医保基金安全。