山东东营：打造医保基金监管信用体系“东营模式”

　　医保基金是事关群众切身利益的“看病钱”“救命钱”，守好用好这笔钱对于医保系统来说是责任重大。东营市医保局聚焦健全监管体系，优化监管机构设置，促进信用管理与创新监管深度融合，以智能监控和稽核检查为主要监管手段，形成了具有东营特色的协同、高效、可持续的医保基金监管信用体系。基于这一创新举措，东营市医保局被国家医保局批准为全国首批、全省唯一的国家医保基金监管信用体系建设试点。

　　创新监管模式离不开科技支撑保障。东营市医保系统积极搭建东营医疗保障信用管理平台，并将其与医保业务平台、医保智能审核系统、政务大数据平台、公共信用信息平台无缝衔接，实现了医保信用监管的高度信息化和全流程信息归集的线上采集。该平台能覆盖全部7类医保主体，能够对基金使用事前、事中、事后全部环节进行“全过程”监管，能够与智能监控系统深度融合、良性互动，实现覆盖诊疗服务“全天候”监控管理。目前，这一平台能够实现对全市所有885家定点医疗机构、699家定点零售药店、6524名医保医师、181.85万参保人进行全覆盖评价。

　　为保障新监管模式有序平稳运行，东营市医保系统加大机构改革力度，形成了基金监管行政管理、协议管理、经办稽核“多层立体”的机构配置；引入第三方参与监管，聘请商业保险公司对全市15家重点定点医疗机构进行了专项检查，聘请了10名社会监督员参与医保基金监管工作；开通了223家定点零售药店的视频云监控功能。

　　东营市还通过融入东营基金监管实践经验，结合社会信用体系建设基础，因地制宜制定出了医保基金监管奖惩应用清单。依据清单，结合信用评价等级，信用评价等级高的，可以减少检查频次，提高资金预拨付比例，反之，则提高检查频次、降低资金预拨付比例，甚至还要进行约谈警示或取消医保定点资格。目前，市级试点垦利区已将参保人信用统一纳入自然人“诚恳分”管理，并评选出了839名信用模范参保人，对2020年医保信用示范单位进行授牌，对在医疗保障领域涌现的先进典型和医保信用等级良好的定点医药机构、参保人员进行表彰，并为模范参保人提供经办绿通、就诊优惠、购药折扣等奖励政策。

　　为引导信用主体养成重视信用、维护信用的意识，东营市医保局还创新搭建医保信易贷平台，信用主体提供基于医保信用评价结果的银行借贷渠道。目前，东营银行等当地银行已经发布了针对定点医疗机构、定点零售药店和参保人（含医保医师）的“信易贷”优惠产品，信用良好者可享受申请便捷、利率优惠、还款灵活的融资服务。

　　在打造医保基金监管信用体系“东营模式”过程中，医保政策落实更加到位，党员干部职工带头宣传医保政策，推动医保新规落实。医药服务行为更加规范，定点医药机构、医保医师诊疗行为得到明显规范，医疗服务收费项目降费明显。医保基金使用更加合理，医疗机构现场检查实现全覆盖，真正将“我为群众办实事”内化于心，外化于行，守好了群众的“看病钱”、“救命钱”，让群众得病宽心、看病放心、治病省心。